如何用所学的知识进行快速诊断

春节前的一次查房，我给规培轮转的同学展示了如何应用掌握的知识对临床问题进行快速识别的案例。

患者，男性，68岁，13个月前在当地医院确诊为肺鳞癌，具体分期不详，回家后自行服用中药治疗。2021年1月到2021年4月在某三甲医院行4次化疗，但此后拒绝继续治疗，2021.7发现病灶增大，仍未进一步寻求治疗。半月前出现嗜睡，言语少、胃纳差，故来我院就诊。

入院查体（原病历）：体温37度，脉搏90次/分，血压111/62mmHg，呼吸20次/分；嗜睡状、对答反应差，压眶反射存在，球结膜无水肿，双侧瞳孔直接和间接对光反射存在；右颈部可及肿大淋巴结，质硬无压痛。双肺呼吸音低，无明显罗音。心律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛反跳痛。神经系统检查：腱反射正常，肌力肌张力正常，病理征阴性。

实验室检查：

血常规：WB C20*109/L，中性比例86.7%，血红蛋白78g/L，血小板631*109/L，CRP200mg/L；

急诊生化：白蛋白22.5g/L（参考值40-50），肌酐129umol/L，血钠136mmol/L（参考137-147），血钾2.89mmol/L（参考值3.5-5.3），血钙3.88mmol/L（参考值2.0-2.6）

降钙素原 1.21ng/ml

血气分析：PH7.4，氧分压92.8mmHg，二氧化碳分压39mmHg

肺部CT示右上肺巨大肿块，周围有少许渗出影。

心电图如下：

诊断；1右肺恶性肿瘤；2低钾血症，3营养不良；4阻塞性肺炎；5低蛋白血症；6中度贫血。

医嘱很简单：

美罗培南 1.0g Q8H 静脉注射

白蛋白 12.5g. QD 静脉注射

0.9%氯化钠 500ml+10%氯化钾 15ml

我看到病史以及诊断还有治疗，第一反应就是管床医生根本没有意识到患者的主要问题是什么，我问了一下，现在患者主要问题是什么？

A同学回答：嗜睡、精神差。

我：那么嗜睡和精神差是什么问题导致的？

“II型呼衰？”B同学脱口而出。

可是血气正常啊！不对，不是呼衰。

C同学：贫血？。

我：贫血会导致乏力、精神差，但不会导致嗜睡。能够导致嗜睡肯定是影响到脑细胞。

肿瘤脑转移？D同学大胆地假设

我：肿瘤脑转移通常会引起头痛，因为肿瘤脑转移会导致脑水肿；有些会出现瘫痪，体格检查会有特定的定位体征，那么这位患者有定位体征吗？

在这样的头脑风暴中，大家的想法似乎被我的反问全都否定了，沉默了一会，E同学说道：“难道是高钙血症？”

我不想直接回答，于是说大家可以用搜索网站搜一下。

这是网上关于高钙血症临床表现的描述：

神经精神症状：轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。

心血管和呼吸系统症状：可引起血压升高和各种心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性u波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易导致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

消化系统症状：表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。

泌尿系统症状：高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。

5.钙的异位沉着表现：高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。

血液系统症状：因钙离子可激活凝血因子，故可导致广泛性血栓形成

7.其他：高血钙危象是血钙增高至4mmol/L以上时，表现为多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。少数严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图Q-T间期缩短提示高钙血症。心动过缓和Ⅰ度房室传导阻滞也有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐，不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。

我接着对大病历中关于患者一般情况的表述说道：“患者在出现嗜睡之前，还会有其他相关症状，如消化系统中的便秘，可惜你们都没有认真询问病人家属。我刚才问过家属，患者在入院前1月前开始出现便秘，每三四天排便一次。原本你们可以通过询问病史来掌握疾病的规律和特点，通过对病例的学习能够更好地掌握知识，但可惜你们自己把这个机会错过了。”

患者又为什么会出现高钙血症？

恶性肿瘤导致的高钙血症并不少见，最常见的原因是肿瘤骨转移导致的骨破坏，但是本患者没有骨痛表现，因此另有原因。大家如果注意到患者仅进行过4次化疗，后续没有任何治疗，病灶在进行性增大，肿瘤指标也明显增高。因此很有可能是肿瘤自身分泌了某种物质，促使骨骼释放大量钙到血液中去，其中最为主要的破骨因子是甲状旁腺相关蛋白（PTHrp），从而导致血钙增高。

如何分析高钙血症的病因？

先测定血液PTH，本患者PTH结果正常，因此可以排除甲旁亢和家族性低尿钙高血钙综合征。但由于不能检测PTHrp和维生素D，因此结合病史，推测PTH rp增高的可能性最大。

面对高钙血症，我们要怎么办？

对于高钙血症，最主要的处理是将血钙用最快速度降下来，一是将钙排出体外，另一种则是拮抗升钙激素，可以用降钙素。

具体方法是先迅速输注等渗盐水纠正脱水，然后应用襻利尿剂（如呋塞米100-200mg 24小时一次）静脉注射增加尿钙排泄。

其次可以选用二膦酸盐（如阿伦膦酸钠）。

降钙素理论上是治疗高钙血症的理想药物，因为它作用迅速（几个小时即起效），但临床应用常常仅一过性效果，原因可能是机体迅速产生耐药性。

糖皮质激素主要用于内源性和外源性维生素D增多症，还可用于血液肿瘤（如骨髓瘤）高钙血症，实体肿瘤（如肺癌）患者不宜长期使用，仅在高钙血症危象时偶尔用之。

我知道，对于很多年轻医生，很多疾病或者病症以前没遇到过，或者虽然书本上看过但是缺乏临床实践，因此往往毫无头绪。那么遇到这种情况下要怎么办？我觉得一个比较好的方法是通过排除法，逐一对怀疑的原因进行分析，如反问自己一句，然后再查找书本或者网络资料，最终明确病因。