藏得很深嘛！弄清楚这3个问题，这个疾病一举“拿下”

提起主动脉夹层（aortic dissection，AD），医生小伙伴们一定不会陌生：

“临床上最常见的灾难性动脉疾病之一

”“每年约2.6~3.5/10万的发病率¹⁻⁴”

“生命不可承受的撕裂样或刀割样疼痛，含服硝酸甘油或休息均不能缓解”

......

即使将AD诊断标准倒背如流的医生小伙伴们，面对来势汹汹，且“藏的很深”的AD时，也不禁要问：疑似AD患者若无胸痛症状就可以完全除外AD吗？疑似AD患者仅测量双侧上肢血压就可以了吗？医生遇到疑似AD的患者，查D-二聚体阴性就可以松一口气，排除AD的诊断了吗？

答案当然是否定的。

无胸痛症状者不能完全除外主动脉夹层

资料显示⁵⁻⁶，6.4%~17.0%的AD患者可无明显胸痛症状。

Park等研究结果发现，在纳入的977例AD患者中，63例（6.4%）患者无明显胸痛症状，与有胸痛症状患者相比，无明显胸痛症状患者年龄更大（66.6±13.3 vs 61.9±14.1岁，P=0.01），合并糖尿病（10.2% vs 4.0%，P=0.04）、主动脉瘤（29.5% vs 13.1%，P＜0 .001）以及心血管外科手术史（48.1% vs 19.7%，P＜0.001）者更常见⁵。

Imamura等研究结果显示，在纳入的98例AD患者中，16例（17%）患者无明显胸痛症状，与有胸痛症状患者相比，无明显胸痛症状的患者常表现为持续性意识丧失（44% vs 6%，P＜0.001）、晕厥（25% vs 1%，P＜0.001）或局灶性神经功能缺损（19% vs 2%，P=0.006）⁶。

医生小伙伴们需充分认识AD临床表现的复杂性和不典型性，疑似AD的患者，虽无明显胸痛症状，但存在上述情况时，应警惕AD的发生。

疑似主动脉夹层者应常规测量四肢血压

AD常可引起夹层远端肢体血流减少，以致患者四肢血压差值较大。数据显示，50.1％~75.9％的AD患者常合并高血压，然而，当医生测量的肢体是夹层受累的一侧时，患者则有可能表现为血压偏低，临床上若将此类患者诊断为低血压，则有可能导致误诊和误治。为避免上述情况的发生，医生小伙伴们应常规测量疑似AD患者的四肢血压⁷。

切莫过度依赖D-二聚体来排除主动脉夹层

临床上常将D-二聚体结合AD风险（临床可能性）评分（表1）作为可疑AD患者的初步筛查：

①针对低度临床可能的患者，D-二聚体阴性可以认为除外AD；

②针对中度临床可能的患者，D-二聚体阳性则应考虑进一步检查；

③针对高度临床可能的患者，D-二聚体检查因无额外意义，不建议常规进行，建议此类患者进一完善超声、CT血管造影（CTA），必要时行MR血管造影（MRA）检查²。

除此之外，慢性AD或AD累及范围局限的患者，D-二聚体可为阴性。

由此可见，D-二聚体阴性对排除AD诊断的价值有限，医生小伙伴们诊断AD时需结合患者的症状、体征、有无高风险因素以及影像学检查进行综合判断，切莫过度依赖D-二聚体来排除该疾病。

表1 AD的高风险因素、疼痛特征和体征⁸

注：国际主动脉夹层注册研究（IRAD）基于疑诊AD的高风险因素、胸痛特征和体征提出了AD风险（临床可能性）评分，根据患者符合风险因素的分类（高风险因素、高风险疼痛特征及高风险体征）的类别数计0~3分（0分为低度临床可能，1分为中度临床可能，≥2分为高度临床可能），该评分≥1分时，诊断AD的敏感度高达96%⁸。

小结

AD是由于各种原因导致的主动脉内膜和中膜撕裂，血液通过撕裂破口进入中膜，使主动脉中膜剥离，主动脉被分隔成真假腔，血液可以在真、假腔之间流动或形成血栓¹,²,⁷。

AD常合并多个器官系统的损害，如单一疾病无法解释时，需考虑该疾病的可能。医生小伙伴们对患者进行全面、细致的病史询问，查体以及结合有针对性的辅助检查，有助于及时发现AD的线索，减少误诊的可能。

本文对医生在诊断AD过程中存在的疑问做了简要解答，如果您想要详细了解AD的临床诊疗细则，可以点击下图，一键获取完整内容。

参考文献

[1] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识(2021版)[J].中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(05)：257-269.

[2] Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(41): 2873-926.

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[5] Park SW, Hutchison S, et al. Association of painless acute aortic dissection with increased mortality[J]. Mayo Clin Proc, 2004, 79(10): 1252-1257.

[6] Imamura H, Sekiguchi Y, Iwashita T, et al. Painless acute aortic dissection. - Diagnostic, prognostic and clinical implications[J]. Circ J, 2011, 75(1): 59-66.

[7] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641-654.

[8] Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection[J]. Circulation, 2011, 123(20): 2213-2218.