避孕药还能治疗痤疮？防“痘”有什么需要注意的？

问：我要治的是痤疮，开的却是避孕药，这没弄错吧？

没错，只要应用得当，复方口服避孕药（COCP）在寻常痤疮中是一种非常有效、安全且耐受性好的治疗选择。

那如何才是应用得当？我们来详细了解一下：

★避孕药为什么可以治疗痤疮★

痤疮的发病机理是多因素的，主要涉及四个步骤:

①雄激素刺激皮脂腺功能增强，皮脂生成增多;

②皮脂腺毛囊漏斗部发生异常角化阻塞毛囊口;

③毛囊皮脂单元中的细菌繁殖活跃，尤其是痤疮丙酸杆菌;

④局部炎症和免疫反应的发生。雄激素在痤疮的发病过程中扮演了十分重要的角色，雄激素作用于皮脂腺滤泡周围，使皮脂分泌增多，也可增强毛囊的过度角化，这是痤疮发生的先决条件[1]。

COCP的主要作用机制为：

①抑制脑垂体分泌促黄体生成素，进而减少卵巢合成的雄激素，肾上腺和外周雄激素的产量也相应减少；

②COCP中的雌激素可以增加肝脏合成的性激素结合蛋白(SHBG)，进而降低游离睾酮的水平；

③COCP还可以抑制皮肤中5α-还原酶的活性。COCP减少了性腺产生雄激素的量，通过增加性激素结合蛋白进而减少循环中具有生物活性的睾酮的含量，抑制5α-还原酶的活性来减少由睾酮转变为活性更强的二氢睾酮的量，从多个方面阻断了雄激素的作用[2]。

★痤疮患者都可以选用吗？★

不是的！

适应证为女性痤疮患者：

①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；

②女性青春期后痤疮；

③经前期明显加重的痤疮；

④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者[3]。

痤疮伴有多毛等其他高雄激素血症的表现需考虑多囊卵巢综合征(PCOS)，这类患者如果是青春期且没有生育要求，仅仅因为皮肤美容而就医者，COCP常作为首选的治疗方法[1]。

★女性患者都可以选用吗？★

不是的！

COCP的禁忌症：

怀孕和产后6周处于哺乳期的妇女；

大于或等于35岁并且每天吸烟大于15支者；

有深静脉血栓或肺栓塞病史者；

大手术长时间麻醉者；

心脏疾病和中风、高血压；

活动性病毒性肝炎、严重的肝硬化、良恶性肝肿瘤、乳腺癌的患者；

任何年龄有局灶神经症状的偏头痛者，35岁以上任何类型的偏头痛者[4]。

研究显示，服用COCP可以增加患者发生静脉血栓栓塞的危险性。先天具有血栓形成倾向的妇女服用COCP时危险性最高，包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、蛋白质S的缺乏和5因子链的改变，因此评估COCP使用者的家族史是非常重要的[1]。

★有哪些COCP可选？该怎么服用？★

国内常用的COCP药物见表1，其中优思明和妈富隆为超适应症用药。优思悦（Yaz）是FDA在2007年批准用于中度痤疮治疗的，近几年也有较多高质量的实验验证其在痤疮中的疗效，适用于大于等于14岁的已初潮女性。国内目前最常用于痤疮治疗的避孕药为达英-35( Diane 35)[1]，应用于不适宜采用局部治疗或全身抗生素治疗的痤疮。

达英-35服药方法为在来月经的第1天开始，1片/天，连服21天，然后停药7天。到停药后第8天不管月经干净与否，开始服用第2盒，仍为每天服1片，连服21天后再停药7天，以后依此类推。多数研究显示，在治疗进行到3~6个周期时，痤疮症状得到改善并消退。并且有研究比较了服药2，4，6周期后痤疮的减少有明显差异，因此建议达英-35治疗痤疮6个周期为1疗程是必要的。

★服用COCP治疗痤疮有什么需要注意的★

首先要知晓，任何一种痤疮治疗方法都难以全面有效覆盖痤疮病机制的所有环节，多种治疗方法的联合至关重要[3]。COCP作为寻常痤疮的辅助疗法并不建议单独使用，需配合其他的局部治疗，如局部应用抗生素或维甲酸类制剂。痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段，并充分体现个体化治疗原则。因此，请勿擅自诊断用药，谨遵医嘱使用，做到定期随访复诊，减少后遗症的发生。

其次要改善生活习惯，限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入，适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。此外，痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导。

然后要学会科学护肤，痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤T区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品；在使用维A酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。此外，应谨慎使用或选择粉底、隔离、防晒剂及彩妆等化妆品，尽量避免化妆品性痤疮发生[5-7]。

最后，需要特别提醒，服用COCP治疗痤疮至少3个月才可以见到明显的改善，在最初的3个月期间联合治疗很重要。患者即使没有避孕要求也应该规则服药，以避免因漏服而产生的点滴性出血和痤疮的治疗效果不佳。只要应用得当，COCP在寻常痤疮中是一种非常有效、安全且耐受性好的治疗选择。

参考文献：

[1]付晓丹,骆肖群.复方口服避孕药在痤疮治疗中的应用[J].中国皮肤性病学杂志,2015,29(4):415-417.

[2]Ebede TL,Arch EL,Berson D.Hormonal treatment of acne in women［J］. J Clin Aesthet Dermatol,2009,2(12):16-22．

[3]鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志,2019,48(9):583-588.

[4]Harper JC. Should dermatologists prescribe hormonal contraceptives for acne?［J］. Dermatol Ther,2009,22(5):452-457．

[5]Thiboutot DM, Dréno B, Abanmi A, et al. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne [J]. J Am Acad Dermatol, 2018, 78(2 Suppl 1): S1-23.

[6]Gollnick HP. From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2015, 29 (Suppl 5): 1-7.

[7]Zip C. The Role of Skin Care in Optimizing Treatment of Acne and Rosacea[J]. Skin Therapy Lett, 2017, 22(3): 5-7.

来源：北京积水潭医院

作者：李雪梅